直肠癌术后吻合口狭窄的治疗进展|中山六院 黄亮

1. 与病人本身相关的因素，如肥胖的男性，吸烟，糖尿病，贫血，低蛋白；

2. 手术医生相关因素，如专业度，熟练度，手术技巧，医生经验；

3. 吻合口血运障碍，如左结肠动脉，吻合口出血，放疗，靶向治疗；

4. 吻合口漏与脓肿，如炎性反应，纤维化，疤痕增生，脓肿；

5. 吻合器，如双吻合器，多次闭合，吻合器型号，吻合器故障；

6. 局部复发，如低位或超低位，远切缘阳性。

一种是轻微的狭窄，会导致肛门功能差，比如术后排便多。如果造口术后排便很多，需要及时与医生确认是否发生狭窄，可做指检检查。

还有一种完全窄掉，指检手指过不去，甚至整个肛门或整个肠管都是肥厚的，这种基本没有机会通过扩肛来解决。

就是通过内镜，光线可以透过去。位置高一点的，就用肠镜下给它切一圈，这里有吻合钉，它就是包着整个吻合钉增生导致的狭窄，一切开前面，前面近端的肠管很好，黏膜也很好，这种是有机会通过肠镜就搞定的。但是如果它有复发，还有反复操作，有可能会导致肠管穿孔。所以需要比较有经验的医生去把它切开。

有一种位置更低，就在肛门口。特别低的发现一个问题，就在肛门口跟皮肤吻合的那种接口，也容易狭窄，但这种狭窄是通过肛门口的切开就能搞定。

还有一种是必须做手术重建的，有些病人做过放疗，整个肠子很僵硬，切下来的标本这一长段都是狭窄的肠段，可以看到是疤痕狭窄的纤维化。

在2020年，把经肛技术移植到处理狭窄的病人，本来经肛技术是用来做特别低位直肠癌的。太靠近肛门的话，腔镜下去有一定的困难，特别是对于男性或肥胖病人。经肛有个优势，就是从远端可以看到狭窄。

通过经肛去处理狭窄，如果是两组人做，大概两个半小时。一组人的话，因为是二次手术需要的时间会长一点，大概三个小时。到现在已经做了将近100例，代表一定的质量，造口关闭率达到了91%。

LARS评分,是代表肛门的功能。

在保肛这个问题上，大家担心会不会反复做手术肛门功能不行，肛门会不会憋不住大便，会不会大便次数太多。这个数据大概有十分之一的人，会出现重度的LARS。

重度LARS是什么概念？

每天排便次数可能有十次以上。排气的时候会带出液体大便，很难去控制。但是硬的大便一般就没问题。我们随访到去年年终的时候，有大概三分之一的人会出现还是比较难控制大便的情况，后面通过教他灌肠的办法也慢慢好了。

虽然现在找到新办法能为大家把狭窄的问题解决，但最好不要走到这一步，不要出现狭窄。

要提前预防。

漏是很难避免的，漏了会导致狭窄，发生漏怎么办？尽早去干预，通过灌肠的办法灌好了。

使用辉力瓶子，把辉力里面的油倒掉，换上康复新液，塞到肛门里去，不用塞到漏口，也不用管会不会捅伤你的肛门，东西很柔软。塞进去之后，大概能塞几公分就几公分，塞个3~5公分，因为漏口大部分都在3~5公分，这种低位的漏就比较容易出现狭窄。

每次灌50毫升。能憋多久憋多久，憋不了就流掉。

这样会起到什么作用呢？

就是让原来漏的地方，里面的脓液尽快排出来之后有一个空腔，用一个新的肉牙让它慢慢填满。很多病人的黏膜最后会爬过来，使得这个肉完全长上。

如果是肛门很痛，什么时候灌，用什么药灌，要去与你的医生问清楚。不能自己在家里随意灌。因为康复新液灌到腹腔里是很痛的，会引起腹膜炎。

低位保肛以后，术后三周要到门诊做指检。

如果漏了，有机会通过灌肠的办法解决。

如果术后三个月再去指检，漏就漏了，狭窄就狭窄了，一点办法都没有。

这个过程中，三周也不是干等，病人在家里都会有感受的，如果是肛门不停的流脓很坠胀很痛，一天要去好多趟厕所，没有大便，就是一些粘液想排出来，大概率是吻合口出了问题，有可能有漏了，就要及时去医院让医生给做指检。

第一点是术前去做放疗会好过术后放疗。

因为术前做放疗，可以把有问题的肠管（经历过放疗的肠管）切掉，用相对正常的肠管拉下来跟肠子吻合。

术后去做放疗，已经是一个代直肠，再去做放疗，就是终身陪伴的损伤。手术前要做核磁确定分期，再决定是否做新辅助放化疗。如果分期明确，不需要做放化疗，直接可做手术，就不用走这个弯路。因为就算是术前放疗也是有损伤的，对肛门功能是有影响。

第二点，吻合质量。

吻合质量是指没有任何的漏，没有任何的狭窄，接口对接的很好，这种大概率只是短期排便次数多，后面是慢慢能恢复的。但吻合稍微差一点，又有点窄，又有一点小漏也勉强把造口关回去的肯定不行，排便次数会非常多。

第三点，锻炼。

我们在大概三周左右就劝病人开始收缩肛门提肛。甚至还可以做一些生物反馈的训练。生物反馈训练，需要在门诊通过机器来帮助病人，收缩，舒张，练习到关造口以后，肛门肌肉和肛门的协调性会好很多。

还有一个办法，刚刚说到的灌肠。

灌肠就用康复新液，一般是建议灌50毫升，不要太多。没漏的病人肛门粘液比较多的也可以灌肠，可减轻炎症。

通过灌肠形成条件反射。早上是一个排便高峰期，或者晚上这个高峰期，就直接灌一下，让所有的大便都排掉，其实并不是有多少大便，就是每次一点点总要去厕所，这是储存出了问题。所以干脆灌肠，形成一个条件反射。

先化疗，再放疗再手术, 这种一直在变，主流好像不确定。以前不变才是永恒，现在是变才是永恒。

最早是放疗化疗同期开始，最多就是先打一次化疗诱导，然后第二次，就放化疗同时开始了。还有一段时间，放疗基本上不做了，把很强的化疗先跟上去。

现在又回归到放疗加化疗。然后先化一段时间看看效果，再做放疗。

这种情况可以。但我要判断一下狭窄的程度能不能关造口，要做指检。一般情况下只要一根手指能通过，上面是柔软的，问题就不大。