局部进展期直肠癌新辅助治疗：外科视角下的5项临床知识介绍 | 浙江大学医学院附属第二医院李军教授采访

随着局部进展期直肠癌的治疗步入精准化与多学科协作的新时代，局部进展期直肠癌的治疗理念正经历深刻变革。新辅助治疗作为综合治疗体系中的关键环节，在提高肿瘤局部控制率、降低复发、改善生存方面展现出潜力。精准化、个体化的新辅助策略选择，已成为当前临床实践与研究的一个焦点。

浙江大学医学院附属第二医院大肠外科副主任、主任医师李军教授作为中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委，参与了多项国家级指南与共识的执笔与编审工作，对局部进展期直肠癌的规范化、个体化外科诊疗具有相应洞见。本次患教视频中，李军教授将聚焦“局部进展期直肠癌新辅助治疗”这一领域，深度剖析新辅助治疗如何影响患者结局。

* 请注意，患者应当在医生指导下进行治疗。个体病例通常具有差异性，具体治疗方案及用药应当结合个体情况。

一、直肠癌术前放疗/放化疗的作用

直肠癌的放疗是从术后逐步走向术前的。约从90年代开始，越来越多的研究探索了术前放疗的疗效，并显示，术前放疗有助于降低复发率并改善患者生存¹。尽管现代手术技术如全直肠系膜切除(TME)可以降低复发率，但术前放疗仍能在此基础上进一步帮助降低复发并改善环周切缘（CRM）阴性的Ⅲ期患者的十年生存率。

此外，术前放化疗较术后放化疗相比，患者的复发率有一定程度的降低，毒副作用和并发症也有一定程度的减少²。临床实践中，需根据患者MRI的风险评估及多学科团队（MDT）讨论，来决定是否加入放疗。

二、以临床实例为证提示放疗的两面性

放疗会可能会导致患者出现一些并发症，如肛门功能障碍、放射性直肠炎、重度贫血等³⁻⁵
放疗可能会增加吻合口瘘风险及外科手术和术后并发症管理难度³⁻⁵
但放疗可有助于控制肿瘤、帮助实现病理完全缓解⁶
放疗有助于降低复发风险⁶

中国FOWARC真实世界研究数据显示，约1/3的患者在接受放疗后会出现不同形式的大便失禁⁷。但PROSPECT研究显示，术前放化疗的患者的5年局部无复发生存率为98%⁸。

因此，放疗被外科医生视为一把双刃剑，放疗后的纤维化和组织增厚在临床上可能会被判断为复发，造成误诊，且术前放疗会增加手术难度及短期和长期并发症风险，降低患者的生活质量，但放疗可帮助控制肿瘤、有助于降低患者术后复发风险，因此建议根据患者的综合情况选择是否放疗。

注：相关病例仅系主治医生在执业过程中的病情回顾与评述，仅供科学交流和参考。个体病例通常具有差异性，具体治疗方案及用药应当结合个体情况。

三、外科医生能切干净的直肠癌，可以舍弃放疗吗？

英国MERCURY研究表明，MRI判断CRM阴性的预测值高达94%，是目前判断CRM情况的术前标准检查⁹。若MRI显示CRM阴性（可根治性切除），是否仍需术前放化疗？

我国多中心PSSR研究纳入了MRI示CRM阴性的直肠中段局部进展期直肠癌患者，该研究结果显示¹⁰：

直接手术组患者的3年无病生存率比接受放化疗组低5%；
直接手术组患者的复发转移风险是接受放化疗患者的2倍；

以上结果提示了术前放化疗的重要性。

四、直肠癌新辅助治疗的现代模式

直肠癌治疗的核心目标是让患者更好地活着，即尽可能满足不复发+保证良好的肛门功能这两条要求。

现代直肠癌的新辅助治疗主要基于“三M（MRI+MSI+MDT）”策略：即在全程MDT讨论的情况下，根据MRI结果及MSI状态进行分层治疗。

现代模式的放免联合一方面有助于给患者带来缓解，同时也带来一些需要关注的问题：

1)部分患者经历放疗联合免疫治疗后仍需手术，但届时手术难度及并发症风险可能会有明显提高；

2)少部分患者治疗过程中可能会出现严重的免疫相关不良反应。

注：请注意，患者应当在医生指导下进行治疗。个体病例通常具有差异性，具体治疗方案及用药应当结合个体情况。

五、MRD在新辅助治疗中的应用

放疗后肿瘤消失≠治愈！MRD帮你提前预警！

临床观察发现，即使影像学显示完全缓解，仍有患者1年后出现肝/腹膜后转移。研究发现，通过检测血液中的微小残留病灶信号（MRD）可以提前预判患者复发风险¹¹，MRD检测阳性患者复发风险升高，而MRD阴性则预示着较低的复发概率和较好的远期预后。随访过程中结合MRD检测可精准筛选出真正安全的观察等待人群，避免过度治疗，同时为强化治疗提供预测依据。

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